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首頁 > 新聞中心 > 行業知識 > 特種設備型式試驗報告（樣本）：特種設備型式試驗報告（樣本）
報告編號：
特種設備型式試驗報告
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設備種類
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設備類別
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設備品種
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設備型號規格
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型式試驗類型
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：0全部 0部分
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約請單位
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制造單位
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(印制型式試驗機構名稱)
(注：本報告是按照本規則場(廠)內專用機動車輛應當進行的試驗項目及其內容編排的，型式試驗機構應當針對不同類別、品種的場(廠)內專用機動車輛，根據本規則規定的該類別、品種場(廠)內專用機動車輛應當型式試驗的具體項目和內容進行編制和填寫。型式試驗類型包括全部試驗項目或者部分試驗項目兩種情況，進行部分試驗項目時試驗報告目錄當中的四、五、六項目根據實際檢測項目進行編制。本注不印制。)
注 意 事 項
1.本報告是依據《場(廠)內專用機動車輛型式試驗規則》進行型式試驗的結論報告。
2.報告書應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。
3.本報告書無試驗、審核、批準人員簽字以及型式試驗機構的核準證號、檢驗專用章或者公章無效，并且應當騎縫蓋型式試驗機構檢驗專用章或者公章。
4.報告一式三份，一份型式試驗機構存檔，一份約請單位保存，一份用于辦理許可。
5.本報告僅對樣機本身有效。
6.如對本報告有異議，應當在取得《特種設備型式試驗報告》后15個工作日內向型式試驗機構提出。
型式試驗機構地址：
郵政編碼：
聯系電話：
目 錄
場(廠)內專用機動車輛型式試驗結論………………………………………………第 頁
一、樣機主要參數……………………………………………………………………第 頁
二、樣機主要配置表…………………………………………………………………第 頁
三、樣機主要結構型式………………………………………………………………第 頁
四、樣機技術文件審查和樣機檢查…………………………………………………第 頁
五、樣機試驗…………………………………………………………………………第 頁
六、強化試驗………………………………………………………………………… 第 頁
七、試驗工況照片…………………………………………………………………… 第 頁
場(廠)內專用機動車輛型式試驗結論
報告編號：
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約請單位名稱
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制造單位名稱
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制造單位地址
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設計單位名稱
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設備品種(型式)
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設備型號規格
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設計日期
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總圖圖號
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級 別
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產品編號
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樣機制造日期
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樣機接受日期
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樣機狀態
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試驗日期
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試驗地點
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設備主要參數
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見本報告一、樣機主要參數
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試驗
依據
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試驗
結論
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該樣機經過型式試驗，各項結果符合(不符合)規定，綜合判定型式試驗合格(不合格)。
(注：綜合判定為不合格的，在本欄中應當列出不合格的項目號，并且注明“不合格的項目見本報告三、樣機檢查或者本報告四、樣機試驗的某項或者某內容”)
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備注
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試驗負責人： 日期：
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型式試驗機構核準證號：
(型式試驗機構檢驗專用章或者公章)
年 月 日
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審 核： 日期：
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批 準： 日期：
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一、樣機主要參數
報告編號：
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序號
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項 目
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單 位
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數 值
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(注：本表應當根據不同類別、品種場(廠)內專用機動車輛，按照本規則規定的主要參數填寫，根據實際情況可以適當調整。本注不印制。)
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二、樣機主要配置表
報告編號：
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序號
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部件名稱
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規格型號
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制造單位
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三、樣機主要結構型式
報告編號：
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主要結構型式：
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樣機照片：
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四、樣機檢查
報告編號：
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序號
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檢查項目及其內容
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檢查結果
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檢查結論
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備注
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備注：
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檢查人員： 日期：
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試驗負責人： 日期：
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(注：本表應當根據不同類別、品種場(廠)內專用機動車輛，按照本規則規定的檢驗項目及其內容填寫，根據實際情況可以適當調整。本注不印制。)
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五、樣機試驗
報告編號：
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序號
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試驗項目及其內容
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試驗結果
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試驗結論
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備注
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備注：
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檢查人員： 日期：
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試驗負責人： 日期：
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(注：本表應當根據不同類別、品種場(廠)內專用機動車輛，按照本規則規定的試驗項目及其內容填寫，根據實際情況可以適當調整。本注不印制。)
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六、強化試驗
報告編號：
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試驗類型
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樣機型號、名稱
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序號
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試驗項目及其內容
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試驗結果
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1
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累計作業循環數 (個)
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2
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試驗時間 (h)
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3
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平均循環頻率 (個/h)
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4
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保養時間 (h)
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5
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排除故障時間 (h)
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6
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故障統計
(次)
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致命故障
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重大故障
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一般故障
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輕微故障
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可靠性試驗指標評定
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序號
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試驗項目、內容
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規定要求
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試驗結果
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1
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平均無故障間隔時間 (h)
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2
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有效度(適用于可靠性強化
試驗) (％)
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3
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設備功能
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滿足使用要求
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4
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事故
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未發生因設備原因造成的事故
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5
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損壞情況
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設備的結構件和主要部件無損壞
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結論意見：
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測試人員： 日期：
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試驗負責人： 日期：
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(注：本表應當根據不同類別、品種場(廠)內專用機動車輛，按照本規則規定的內容填寫，根據實際情況可以適當調整。本注不印制。)
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七、試驗工況照片
報告編號：
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共 頁 第 頁
制造單位信息（□單位名稱 □制造地址名稱）變更確認表
報告編號：
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變更記錄
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變更項目描述：
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型式試驗機構（公章）： 同意變更。
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(注：變更項目描述至少包括變更項目內容、變更資料審核信息（審核人員、審核時間及審核內容）等；型式試驗機構公章加蓋在“同意變更”上。本注不印制。)
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